Interesantísimo artículo de Lorenzo Fernández Fau, Ex Jefe de Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de la Princesa y Ex Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Lo primero no hacer daño (primun non nocere)

 

El título hace referencia a un principio de la bioética que obliga a los médicos, ante todo, a no hacer daño a los pacientes con las decisiones terapéuticas que aconsejan y llevan a la práctica. Es un principio que está vinculado al de No maleficencia. De los cuatro principios de obligado cumplimiento para los médicos que establece la moderna bioética es, éste, el único del que se pueden derivar responsabilidades judiciales.

 

Ilustración.- Imagen de la campaña de Médicos del Mundo. 

nuevatribuna.es

En publicaciones previas en este diario nos hemos manifestado acerca de los problemas y riesgos, que acechan a la sanidad española -con mayor tesón a la madrileña- así como a la nociva repercusión que esa tendencia puede ocasionar en los usuarios. En el último de ellos, hacíamos referencia a la responsabilidad jurídica en la que podrían incurrir los dirigentes políticos en el caso de que sus decisiones se muestren perjudiciales para la salud de los ciudadanos, entre otras cosas no menos importantes (ENLACE CON DICHO ARTICULO).

Pues bien, existe en el momento presente abundante información que viene a confirmar, de manera categórica, los efectos devastadores que para la salud tienen los ajustes presupuestarios y más aún, cuando se asocian a la privatización de las instituciones públicas sanitarias.

Trabajos, perfectamente documentados, en los que se pone en evidencia que las crisis económicas que se han venido sucediendo a lo largo de la última centuria se comportan de una forma semejante en relación con las estrategias políticoeconómicas empleadas. Aunque las circunstancias sean diferentes, tanto en el tiempo como en el espacio, las consecuencias de las políticas de recorte y austeridad son similares: recesión prolongada, aumento significativo de la mortalidad y elevados beneficios económicos para los poderes económicos. Sin embargo, los Estados que, dentro del mismo escenario de crisis, aplican medidas de activación económica y protección social mantienen, incluso pueden mejorar, las tasas de mortalidad y tienen una recuperación económica más rápida.

Son situaciones que se han reproducido con exactitud desde la Gran Depresión de 1929; tanto en la crisis económica postsoviética de 1989 como en la que aconteció en el Asia oriental en 1997.

Por cierto, en la Rusia postcomunista la crisis económica y las terapias de choque del libre mercado junto a la privatización de empresas estatales, apadrinadas por el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial, ocasionaron una tragedia de dimensiones colosales: la muerte de 10 millones de rusos jóvenes (entre 25 y 39 años) en un período de 10 años. Una crisis demográfica que hoy causa dolor en la población y estupor en los organismos internacionales, tales como la ONU, que en 1992 comenzaron a advertirlo (Stuckler D, Basu S. Por qué la austeridad mata. Taurus. 2013). Es increíble observar que estas abrumadoras tasas de mortalidad se puedan considerar como inevitables por lo que algunos consideran necesaria transición de modelo económico.

En buena medida, las causas de tal despropósito son consecuencia del requerimiento de las instituciones anteriormente citadas que surgieron después de la II Guerra Mundial, al amparo de la ONU, para mejorar el nivel de vida de los países miembros mediante la cooperación internacional, el respeto a los derechos humanos, la expansión sostenida de los recursos mundiales, el crecimiento equilibrado del comercio y la ayuda a los países subdesarrollados. Ahora bien, para que el FMI conceda créditos, rescate, a los países en dificultades exige a cambio, entre otras cosas, la privatización de empresas de propiedad estatal, la liberación de los mercados y recortes presupuestarios intensos, con especial relevancia en educación y sanidad. Según los estrategas del Fondo, estas terapias de choque pretenden canjear dolor a corto plazo, lo que también denominan daños colaterales, por beneficios a largo plazo. El problema es que los daños colaterales se miden en pobreza y mortalidad acentuada y los beneficios son para los que pueden invertir.

Y qué está ocurriendo en España y en el resto de países en los que desde hace un lustro la crisis económica y la recesión en la zona euro ha dado lugar a políticas de ajuste inducidas por la Comisión Europea, el Banco Central Europeo y el FMI: la llamada troika financiera. Pues algo similar a lo acontecido en las crisis señalas previamente.

En los últimos tres años el presupuesto de Sanidad en España ha descendido un 10.6%. Y eso supone un recorte de 6.700  millones de euros, es decir 150 € menos por habitante. El gasto por habitante al año era de 2.200 €. Una cifra considerablemente menor que la que destinan otros socios comunitarios como Alemania, Bélgica y Holanda, que emplean 1.000 € más por habitante y año que en España: por lo tanto, un 45.4% más.

En el año 2012, la Oficina Europea de Estadística (EuroStat), dependiente de la Comisión Europea, informaba que el gasto español en la sanidad pública supone el 7% del PIB. Si se exceptúa a Grecia, Portugal y Finlandia, todos los países de la Europa de los 15 junto a EE UU, Canadá, Nueva Zelanda, Islandia y Noruega gastan en sanidad pública más que España (desde el 9.5 % del PIB de Holanda al 7.2% de Irlanda).

Sin embargo, el gasto sanitario privado en España es de los más altos de Europa. Según el Informe 2013 del Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS) el gasto sanitario privado y el gasto sanitario público y provisión privada, representaron el 3.14% del PIB en 2010. Esto supone el 26.2% del gasto sanitario total. En consecuencia, España es el segundo país europeo, por detrás de Suiza, que más gasta en sanidad privada. Ahora bien, en el caso de que se lleven a cabo las privatizaciones aprobadas por la Comunidad de Madrid el gasto sanitario privado aumentará considerablemente. Habrá que ver ahora el coste añadido ocasionado por las privatizaciones, el beneficio de las empresas adjudicatarias y hasta cuanto se deteriora la salud de la población.

Aunque alguno de los datos disponibles no tienen todavía suficiente peso para sacar conclusiones definitivas, es preciso tener en cuenta la experiencia negativa que han vivido, y sufren en el presente, otros países golpeados por la austeridad. No obstante, algunos indicadores hacen presagiar un deterioro de la calidad de vida y de la asistencia sanitaria en España que pueden desembocar en un grave desenlace para el conjunto de la población.

Por ejemplo, según EuroStat, el 80% de la población que no tiene grandes ingresos padece algún tipo de desatención en la asistencia sanitaria. Las listas de espera quirúrgicas han aumentado un 40% y la mortalidad materna -fallecimiento de madres en los días próximos al parto- que en 2007 era de 2.6 por 100.000 nacimientos ha pasado a ser de 4.1 tres años más tarde. Por otro lado, el conjunto de las medidas de restricciones, copagos y eliminación de subsidios hace que los asalariados españoles deban pagar hoy un 60% más que antes por los medicamentos. Además, se han eliminado medicamentos que estaban incluidos en el sistema público.

Uno de los parámetros analizados y que repercute peyorativamente en la salud, es la pérdida de hogar que inducen los desahucios. En las personas sin hogar existe un incremento acentuado de la mortalidad y de sufrimientos evitables. En efecto, los sin techo tienen una expectativa de vida de 45 años. Por lo tanto, abrumadoramente reducida: alrededor de cuarenta años menos que los que tienen vivienda. Se estima que a los 5 años de quedarse sin hogar una persona tiene 4.4 veces más probabilidades de morir prematuramente que otra  de la misma edad y sexo que ha conservado su vivienda. En EE UU, las personas sin hogar como consecuencia de la recesión reciente tienen una expectativa de vida media comparable a Sierra Leona y el Congo: países aniquilados por las guerras.

En Grecia, Irlanda, España, Portugal, Estados Unidos y Reino Unido el número de personas sin hogar aumentó entre un 25% a 68%. En Barcelona, por ejemplo, aumentó 31% entre 2008 y 2011. Las consecuencias no se han hecho esperar con incrementos de malnutrición, mortalidad maternoinfantil, sida, tuberculosis y otras enfermedades infectocontagiosas; incluso epidemias exóticas como las ocasionadas por el virus del Nilo o la malaria.

Por el contrario, países como Finlandia, Suecia o Islandia, que han llevado a cabo programas para proporcionar viviendas y asistencia social a las personas sin hogar, no han padecido las funestas consecuencias descritas en las regiones donde la austeridad ha sido protagonista.

El estrés generado por la dificultad para pagar la deuda aumenta el riesgo de suicidios y depresión. Varios estudios han puesto de manifiesto las repercusiones que en la salud provoca la posibilidad de un desahucio. Las personas que se quedad atrasadas en sus pagos hipotecarios tienen 9 veces más probabilidades de desarrollar síntomas de depresión, 7.5 más de sufrir malnutrición y 9 veces más de saltarse la toma de medicamentos.

Se ha comprobado que un aumento de 100 desahucios se corresponde con un aumento medio de 7.2% de visitas a urgencias y hospitalización por hipertensión arterial así como por un incremento de 8.1% de complicaciones de la diabetes en personas menores de 50 años. Aún más, las personas sin hogar tienen 35 veces más probabilidades de suicidarse. Ahora bien, el suicidio sólo es la parte más visible y dolorosa de una situación más generalizada y, al mismo tiempo, soterrada. Se calcula que por cada suicidio constatado hay diez intentos frustrados y entre 100 y 1.000 nuevos casos de depresión. En España, entre 2007 y 2010 se suicidaron unos 400 varones más de lo previsto antes de los recortes, despidos y desahucios. Estudios realizados sobre 7.940 pacientes han revelado que el número de personas con depresión grave aguda aumentó en España un 20%.

Otra circunstancia que tiene repercusión sobre la salud está en relación con el desempleo. Según un reciente informe de la OMS, la mortalidad entre los parados es 20% más alta que entre las personas que mantienen su empleo.  La OMS advierte que con un 52 % de desempleo juvenil, el más alto de Europa, España se enfrenta a una emergencia sanitaria.

Cada vez es más patente percibir por parte de la ciudadanía las funestas consecuencias que los recortes ocasionan, por lo que resulta curioso comprobar cómo los responsables políticos tratan de ocultar, tergiversar, manipular o incluso mentir, ante esas evidencias. En este sentido, existen numerosos ejemplos que testifican ese proceder en todos los países golpeados por la crisis.

Otra falacia esgrimida de forma reiterada es la de atribuir a la sanidad privada mejores resultados y ser más eficiente que la pública. Sin embargo, se ha reconocido en Estados Unidos que traspasar la salud al sector privado es una medida perjudicial desde el punto de vista sanitario; algo semejante a lo que está ocurriendo en el Reino Unido con las privatizaciones y recortes en el Servicio Nacional de Salud. De igual modo, y en contra de lo que de forma taimada proclaman los que tienen, o defienden, los intereses privados, se ha demostrado que el sistema de mercado sanitario no es más eficiente que el público. Y por qué. Hay numerosas razones que lo atestiguan pero de una forma deliberadamente sucinta, por la limitación de espacio que un artículo de esta naturaleza implica, es posible apelar a algunas cuestiones verificables.

La eficiencia productiva de un sistema es aquella en la que se obtiene el máximo producto utilizando los mínimos recursos posibles. Pues bien, EE UU es el país del mundo que dedica el mayor porcentaje de su PIB a la sanidad, 17.4% -la mayor parte del gasto, el 9.1%, es para la privada- (Eurostat 2012). Sin embargo, la OMS califica al sistema de atención sanitaria estadounidense como uno de los peores comparándolo con la mortalidad internacional (US Health in International Perspective: Shorter Lives, Poorer Health. 2013). Los índices de mortalidad evitable estadounidenses superan en un 40% la media europea y tienen mayores índices de infecciones hospitalarias, de muertes por errores médicos y de visitas hospitalarias evitables.

Teniendo en cuenta que la sanidad pública en España está considerada como una de las mejores del mundo -para unos evaluadores externos ocupa la tercera posición y para otros la séptima- y que el PIB dedicado a sanidad es, tal como se ha mencionado antes, uno de los más bajos de la Eurozona, sólo del 7%, caben pocas dudas de que la sanidad pública española es de las más eficientes del planeta. Si existen evidencias en este sentido por qué ese empeño en privatizar la sanidad española, y más concretamente la madrileña. Qué intereses, que no sean espurios, pueden motivar el desguace de la sanidad pública española cuando ha demostrado su calidad. Con qué argumentos, que no sean engañosos, se pretende privatizar el sector sanitario público cuando ha demostrado tal eficiencia. Otra cosa es intentar que todavía lo sea más: y por ahí deberían tomarse las medidas oportunas para lograrlo.

Resulta sorprendente y al mismo tiempo cruel que, sin embargo, estas actuaciones de recortes y privatizaciones se tomen conociendo el coste humano que pueden causar; incluso habiendo sido constatado el efecto negativo que acarrean en la recuperación económica. En ese sentido, sería oportuno tomar medidas para restituir las prestaciones sociales y sanitarias erosionadas por las políticas de ajuste y, al mismo tiempo, requerir responsabilidades judiciales a los que aconsejaron su práctica y a los que la implementaron. 

El título de este artículo hace referencia a un principio de la bioética que obliga a los médicos, ante todo, a no hacer daño a los pacientes con las decisiones terapéuticas que aconsejan y llevan a la práctica. Es un principio que, tal como hemos expresado en publicaciones previas, está vinculado al de No maleficencia. De los cuatro principios de obligado cumplimiento para los médicos que establece la moderna bioética es, éste, el único del que se pueden derivar responsabilidades judiciales.

Recientemente, en la literatura médica se ha asociado este principio al de “accountability” que viene a expresar, entre otras interpretaciones, la responsabilidad en la que incurren aquellos que tienen poder sobre las vidas de las personas. Se trata de un fundamento por el que, de igual modo, es preciso rendir cuentas a causa de las decisiones y acciones de la gestión pública.

Y en ese aciago trasiego que causa dolor en buena parte de la colectividad y que, no obstante, da ocasión para que una minoría con intereses creados se lucre con la privatización de los recursos públicos y la reducción del papel del Estado, qué se hace para resarcir a los que han sufrido las consecuencias de una política de la que no son culpables. Y aún más, qué se hace con los que de forma consciente causan tal descalabro social, tanto en sufrimientos como en pérdida de vidas evitables. Tengo la creencia de que no basta con el desprestigio político y verse privado del poder gubernamental transitorio que puedan sufrir. Es preciso exigir responsabilidades judiciales para los autores de implantar una estrategia que engendra tal catástrofe y mortandad premeditada en la sociedad. Porque, teniendo en cuenta la multitud de datos disponibles sobre las deletéreas consecuencias que la austeridad presupuestaria genera, premeditado es tomar decisiones que conduzcan a un infortunio de esa naturaleza.

La toma de decisiones políticas en la gestión pública exige que estas sean aplicadas una vez que hayan sido rigurosamente evaluados los riesgos y beneficios que su implementación puede entrañar; sobre todo, cuando afectan a la ciudadanía en su conjunto y a cuestiones tan relevantes como la salud de la población.

Ante una postura tan destructiva, que podría ser conceptuada como de traición de los gobernantes a la ciudadanía, ésta no puede permanecer impasible y debería rebelarse ante tamaña iniquidad. En todo caso, ¿no sería preciso que el cuerpo social exija al Ministerio Fiscal que cumpla las funciones que les son propias en defensa del interés público: y que están reflejadas en el artículo 3 de su Estatuto?

El pueblo islandés se rebeló contra los responsables de la mayor crisis económica de su historia y dijo no a las políticas de austeridad que pretendían imponerle. Hoy en día, la economía islandesa no sólo se muestra con mayor fortaleza que antes sino que, además, la salud pública está en mejor posición que en el período previo a comenzar la crisis. Una actitud y situación, que tiene similitudes con las que sufrió Malasia en la crisis económica que afectó a la región asiática oriental en 1997. En plena recesión, la protesta social que se desencadenó obligó al primer ministro a rechazar el rescate del FMI porque las condiciones impuestas por el Fondo podían ser perjudiciales para el pueblo y siguió, por el contrario, una política de estímulo fiscal y económico que dio lugar a un reforzamiento de los programas de protección social. En consecuencia, fue el primer país de la zona en experimentar una recuperación económica y en tener superávit presupuestario: justo lo que el Fondo imponía a los países que rescataba sin conseguirlo.

Unos resultados que vienen a confirmar que en los momentos en los que el sufrimiento aprieta los programas de apoyo a la salud son más rentables que los de austeridad.

Por otro lado, se ha sugerido que, para evitar situaciones como las que se están padeciendo, se establezcan Oficinas Gubernamentales de Responsabilidad de la Salud, organismos te tendrían la misión de analizar la repercusión de las estrategias políticas en la salud pública. Deberíamos tomarlo en cuenta.