Un claro no a cualquier tipo de recorte en sanidad

Sanidad, ¿quién copaga?

La necesidad de mantener un pilar básico del Estado del bienestar

Por MARÍA LUISA CARCEDO, PRESIDENTA DE LA AGENCIA ESTATAL DE EVALUACIÓN DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS Y LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS

Las insistentes voces reclamando recortes, «cambios» o medidas urgentes en el Sistema Nacional de Salud basan su argumento en su insostenibilidad económica, dicen, debido al envejecimiento de la población, a los abusos de los usuarios o al uso masivo por inmigrantes. Los más razonables aducen los problemas derivados de la crisis económica, la presión de los mercados y la caída de la recaudación. Estos mismos argumentos sirven también para reclamar recortes en todos los servicios y prestaciones del Estado del bienestar.

Para empezar, conviene aclarar que el Estado del bienestar no es una suma de gasto en prestaciones sociales. En absoluto. Es una forma de organización de la sociedad y requiere la asunción colectiva y también subjetiva de participación en una forma de convivencia cuyo principal resultado es la seguridad en el amplio sentido de la palabra (desde la seguridad pública a la social, la económica y también ambiental) y la igualdad de oportunidades. Requiere, por tanto, de un consenso básico, clave para garantizar la democracia y el desarrollo. Se concreta en una forma de intervención social y económica del Estado a través, fundamentalmente, de servicios públicos. Conviene recordar también que sólo el 25% de los países del mundo disfruta de algún tipo de Estado del bienestar y son, precisamente los más desarrollados.

La situación de crisis económica es ahora la principal justificación para proponer recortes. Machaconamente escuchamos reclamar de los estados, sin ningún rubor, medidas de copago sanitario entre otras «reformas», el eufemismo al uso para referirse a recortes sociales. Este argumento merece un análisis más profundo que no es el objeto de este escrito, pero sólo un apunte clarificador: uno de los países con mayor nivel de protección social y con un Estado del bienestar más desarrollado es Suecia. Pues bien, hace a penas una semana se publicaban los datos sobre deuda pública de los países de la OCDE. Según Eurostat, el país con menos deuda pública en porcentaje del PIB en el año 2010 fue precisamente Suecia, con un porcentaje del 39,76 de deuda pública frente a un 223% de Japón o un casi 92 % de EE UU. La media de los países de la UE-27 fue del 80,20%.

Quizá por ser el servicio público con mayor impacto social y económico, la sanidad suele ser la diana de cuantos, tijera en mano, están prestos a acabar con todo lo que signifique, en el concepto neoliberal, gasto social. Y no faltan los salvadores del modelo que argumentan que la única forma de garantizarlo es estableciendo alguna forma de copago y una dieta de adelgazamiento para sanarlo, cual curanderos con sanguijuelas para curar las anemias.

Por otra parte, las embestidas contra la sanidad pública no son una novedad de este momento, sino que aprovechan la situación de crisis para renovarlas. Recortes, privatizaciones y copago se plantean periódicamente por quienes ven en los servicios sanitarios una oportunidad de negocio y, sobre todo, por quienes plantean un modelo de sociedad en el que el Estado tenga un papel mínimo y sean los ciudadanos quienes deban procurarse la adquisición como consumidores de los servicios esenciales: la máxima de los planteamientos neoliberales surgida en la década de los setenta y que tan devastadores efectos tuvo en los países víctimas de su experimento, de forma singular Iberoamérica y con importantes consecuencias en los EE UU de Reagan y Bush y el Reino Unido de Margaret Thatcher.

La primera cuestión que intencionadamente se ignora en este razonamiento es que el sistema sanitario es mucho más que un servicio de atención a la salud. Es un potente instrumento de justicia y cohesión social, a la vez que favorecedor de la vertebración territorial. Y cabe preguntarse: ¿cuánto cuesta la cohesión social en un país? Conviene recordar, por otra parte, que el gasto sanitario por persona en España es de los más bajos de los países de la OCDE. En términos de poder paritario de compra, el gasto público por persona y año en España es de 2.105 dólares, unos 1.480 euros, mientras que la media en los países de la UE-15 es de 2.675 dólares. La primera conclusión que podemos admitir es que el Sistema Nacional de Salud (SNS en adelante) español es de los menos costosos de los países de nuestro entorno.

Como es conocido, la sanidad se financia, desde la entrada en vigor del sistema de financiación autonómica del 2001, íntegramente a partir de los Presupuestos Generales del Estado. Por lo tanto, es un sistema que cofinanciamos todos los españoles con nuestros impuestos y con la mayor participación del IRPF y del IVA (tributos de mayor cuantía incluidos en el sistema de financiación autonómica). Dicho sea de paso, la población inmigrante, que se esgrime como uno de los lastres del sistema, contribuye a su sostenimiento ya que está obligada a pagar estos tributos según su consumo y su nivel de renta. La segunda conclusión evidente es que la sanidad española la copagan todos los ciudadanos a través de los impuestos establecidos. La cuestión relevante es que uno de los impuestos con mayor participación en su financiación (el IRPF) es de carácter progresivo y, por tanto, redistributivo.

Quizá la característica más destacable de los modelos sanitarios de países con Estado del bienestar sea su acceso universal. En España, la ley General de Sanidad del año 1986 reguló las características de nuestro SNS, su carácter universal y las condiciones de acceso, de igualdad para todos los españoles. También, la citada ley definió el alcance de la atención a la salud, calificándola de integral; es decir, no sólo es curativa, sino que alcanza la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, su curación y la rehabilitación. De forma que en esta definición está seleccionando la población-diana de los servicios haciendo efectivas las prestaciones que protejan la salud de los españoles, según el derecho constitucional. Por tanto, no va dirigido sólo a enfermos, sino a la población general.

En estas condiciones, por la alta calidad en la atención lograda y la profesionalidad demostrada por el personal sanitario, la sanidad es el servicio público del bienestar mejor valorado por los españoles, y el segundo, detrás del transporte, si consideramos todos los servicios públicos. Precisamente, en los dos años largos que llevamos de crisis, ha mejorado la valoración del servicio por los españoles, situándose la satisfacción global en cerca del 70% de personas satisfechas o muy satisfechas con la sanidad pública. En Asturias alcanza el 80%. La cuarta conclusión rotunda: alta valoración y satisfacción de los españoles con la sanidad pública, que aumenta en momentos de crisis.

Pero si hablamos de hipotéticos recortes en el gasto público, los ciudadanos admiten que en momentos con escasez de recursos se pueda recortar en casi todas las políticas, salvo en sanidad, educación y pensiones. Por tanto, en las políticas esenciales del Estado del bienestar. En el caso de la sanidad, el 97% de los españoles en el 2010 están en contra de recortes y el 92% en la educación. Quinta conclusión: los españoles están en contra de recortes en la sanidad pública, más en situación de crisis.

En conclusión, teniendo en cuenta que el sistema está cofinanciado con los impuestos de los ciudadanos, que la población a la que van destinados los servicios es la población general y que existen varios niveles de responsabilidad en el diseño, gestión y prestación de los servicios sanitarios, la tarea de lograr la mayor eficiencia para la sostenibilidad del sistema corresponde, en primer lugar, a los políticos, con capacidad de actuar para dotarlo de recursos, reglas e instrumentos útiles para su eficacia y sostenibilidad (leyes y normas); a los gestores económicos, para lograr la máxima eficiencia (gestión eficiente), y a los profesionales, la buena administración de los recursos puestos a su disposición (gestión clínica, actividad profesional, prescripción).

A los ciudadanos no les corresponden las decisiones en la generación del gasto. Les compete la utilización responsable de centros y prestaciones sanitarias, y deben contribuir activamente a su defensa y mejora. En un sistema democrático, los ciudadanos son los receptores de los servicios pero a la vez son los dueños y protagonistas de su existencia y alcance. En España se pronuncian con rotundidad por su mantenimiento y en contra de cualquier recorte.

Por lo tanto, en el actual sistema sanitario copagamos todos los ciudadanos españoles porque todos somos beneficiarios de sus servicios.

Y, en el futuro, ¿se pretende que paguen más los enfermos, precisamente los ciudadanos en situación más complicada o desfavorecida de forma puntual o crónica o aquellos que pasan por momentos vitales que requieren mayor uso como embarazo, parto, infancia , vejez, etcétera?

Se estaría atacando a uno de los efectos más tranquilizadores, para los ciudadanos, del sistema sanitario: la seguridad ante la enfermedad, independientemente de condición económica, social o lugar de residencia.