Más prudencia al hablar del cáncer de mama

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Argumentos en contra de las mamografías preventivas a partir de los 40 años que reclama la cirujana y alcaldesa Moriyón

 Más prudencia al hablar del cáncer de mama 

JULIO BRUNO BÁRCENA MÉDICO

El cáncer de mama es un problema de salud que preocupa a una gran parte de las mujeres. Esta enfermedad aún causa la pérdida de muchos años de vida en mujeres relativamente jóvenes. Cuando se plantea su posible prevención, más allá de las recomendaciones existentes, enseguida surgen apoyos a iniciativas posibles, aún cuando éstas no se hayan contrastado con los hechos y muchas veces incluso en contra de las pruebas científicas que tengan tales procedimientos preventivos. Por eso es fundamental que organismos independientes estudien las pruebas científicas y avalen las pautas que deban seguirse.

 

«Las evidencias disponibles sobre la eficacia del cribado de cáncer de mama mediante mamografía periódica en mujeres de 50 o más años de edad es firme y consistente, y se basa fundamentalmente en los resultados de los ensayos aleatorios realizados en Canadá, Estados Unidos de América y Europa. La reducción de la mortalidad por cáncer de mama obtenida en los grupos de estudio en este grupo de edad se aproxima a un 30%. Esta reducción se va obteniendo de forma progresiva en los primeros 7 a 10 años de seguimiento. Estos mismos ensayos no han detectado una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres que inician el cribado mediante mamografía periódica con 40-49 años, después de un período de seguimiento de 7 a 12 años».

 

Así se pronuncia la Agencia Española de Tecnologías Sanitarias dependiente del Instituto de Salud Carlos III, sobre el cribado poblacional de cáncer de mama. En muchos casos estos programas necesitan de mejoras que eliminen el exceso de «falsos positivos»: mujeres que se ven sometidas a pruebas invasivas (quirúrgicas) sin estar enfermas. Este es precisamente el talón de Aquiles de los programas de cribado poblacional. Por tanto las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, incluyendo la USPTF, recomiendan limitar el cribado poblacional a las mujeres mayores de 50 años y hacerlo cada dos años.

 

Sin embargo, la alcaldesa de Gijón se ha manifestado promoviendo públicamente una iniciativa de ampliación de la mamografía a las mujeres a partir de 40 años. La doctora Moriyón considera «irresponsable» retrasar la revisión a los 50, tal y como está establecido hoy el examen, «porque es perder años de vida». Lo hace sin referencia alguna a los organismos internacionales ni tampoco a la política sanitaria que propugna el propio Gobierno de Asturias, de su mismo partido. La doctora no ha dicho en qué tipo de pruebas científicas basa su opinión. Por ejemplo, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), en base a la revisión de la evidencia publicada, recomienda la realización de cribado poblacional dirigido a mujeres de 50-69 años mediante mamografía con carácter bienal. Esta indicación está en consonancia con la Recomendación del Consejo Europeo sobre cribado de cáncer de 2 de diciembre de 2003.

 

De esta recomendación citamos textualmente: un programa de cribado de cáncer de mama es una tarea multidisciplinar compleja. El objetivo del cribado de cáncer de mama es reducir la mortalidad por la enfermedad sin que ello afecte negativamente el estado de salud de las participantes en el cribado. La efectividad del cribado es función de la calidad de cada uno de sus componentes. El éxito del programa será valorado no sólo por sus resultados y su impacto en la salud pública, sino también por la organización, puesta en marcha, ejecución y aceptabilidad del mismo. Por ello, la epidemiología es la disciplina fundamental que guía y unifica el conjunto del proceso de un programa de cribado, desde los aspectos de organización y administrativos hasta su evaluación y valoración de su impacto.

 

Por tanto, la razón última del cribado significa realizar pruebas a personas para detectar la presencia de enfermedades de las que aún no se presentan síntomas. Junto a los efectos beneficiosos con respecto a la mortalidad específica de la enfermedad, el cribado puede tener también efectos secundarios adversos para la población sometida a las pruebas, que no debemos olvidar que es una población sana a la que se incluye en procedimientos médicos. Una población sana que podemos convertir en enferma.

 

Como se señaló, éste es precisamente el motivo por el que no se recomiendan los programas de cribado a los 40 años: aplicados éstos a una población se ha visto que los riesgos no compensan los beneficios de la prueba. Las actuales recomendaciones en Asturias establecen un programa poblacional para mayores de 50 y hacen otro tipo de recomendaciones para las mujeres menores de 50. Los responsables sanitarios deben ser muy conscientes de los beneficios y los riesgos potenciales del cribado de una determinada localización del cáncer antes de embarcarse en nuevos programas de cribado del cáncer de base poblacional. Por otro lado, para el público informado de hoy en día, dichos beneficios y riesgos deben presentarse de una manera que permita a cada ciudadano decidir por sí mismo si participa o no.

 

En definitiva, lo dicho por la Alcaldesa no ofrece pruebas de beneficio para la salud pública. Su cuestionamiento de la periodicidad anual o bienal tampoco es entendible, pues genera la idea de que esta decisión es aleatoria. Dicho como lo ha dicho, sin que exista ninguna organización al respecto, sin previsión de funcionamiento de unos servicios públicos que funcionan con otro criterio, hay que interpretar que sus afirmaciones estimularán una actividad de medicalización de la salud cuyo resultado esperado no está contrastado y cuya organización no existe. Nos recuerda otras terapias recientemente aplicadas a las mujeres con el mismo carácter anárquico y basado en supuestos beneficios sin evidencia: largos tratamientos de terapia hormonal promovidos desde el ámbito privado y que finalmente han tenido que ser controlados por las autoridades de salud debido al notable incremento del cáncer que producen. Y esta similitud nos anima a pedir mayor claridad tanto de la Alcaldesa como de las autoridades sanitarias.

 

 

Nos interesa recordar aquí la aplicación de principios éticos básicos en medicina: el primero es la «no maleficencia» o no producir daño innecesario, sobreactuando o actuando inadecuadamente. Al respecto, una de las cuestiones más contrastadas en cáncer de mama es la producción de sobrediagnósticos y tratamientos innecesarios, un efecto adverso que debiera estudiarse claramente antes de poner en marcha esta actuación sanitaria. Además el principio de «beneficencia» nos exige a favor de las ciudadanas una evaluación sistemática de la efectividad de tal actuación, cosa que sepamos no se ha producido en cuanto al adelantamiento de la edad de cribado.

 

Un mínimo principio de prudencia podría evitar que las mujeres asturianas con 40 años realicen mamografías innecesarias «a demanda» en los servicios de salud. Si se da esta circunstancia, alguna mujer podrá beneficiarse ocasionalmente, pero se habrá creado un problema de salud para otras muchas, sin que el cribado redunde en menor mortalidad. El 28 de enero del 2010, los responsables de Asturias del programa de cribado de cáncer de mama corregían la opinión expresada ya entonces por la cirujana Moriyón, en un artículo de «Cartas al director» de LNE que merece la pena recordar: «La prevención de enfermedades. No siempre es mejor prevenir que curar». Ahora, con un nuevo Gobierno sería deseable, en bien de la salud de las asturianas, que la Consejería de Sanidad aclarase su posición al respecto. Las ciudadanas alentadas por la opinión de la Alcaldesa comienzan a pedir una prestación para la que ni el sistema sanitario está organizado, ni existen bases científicas que avalen la actuación de los profesionales. Hay que aclararles a los profesionales y a ellas lo que deban hacer.