El precio de los medicamentos contra el cáncer
Ante las noticias sobre la denegación de tratamientos con abiraterona a enfermos con tumor de próstata
Lne. 12.01.2014 | 03:49
Ángel Jiménez Lacave Director del servicio de oncología médica del Sanatorio Nuestra Señora de Covadonga
Durante estos últimos meses han aparecido varios escritos en LA NUEVA ESPAÑA informando que se han denegado tratamientos a enfermos con cáncer de próstata. Se trata de la abiraterona, fármaco que, aunque está aprobado por el Ministerio de Sanidad para esta indicación, no se dispensa en las farmacias de los hospitales públicos de Asturias. La noticia es importante porque es la primera vez que ocurre una negativa con un fármaco aprobado para el tratamiento del cáncer. Cuando aparece una noticia de un conflicto en los medios de comunicación con gran repercusión social, como es éste, conviene conocer las razones de las partes que han entrado en conflicto. Este artículo intenta exponer los datos desde el punto de vista de un oncólogo conocedor, en parte, del problema.
El primer tratamiento contra el cáncer de próstata avanzado apareció en los años 40. Este primer tratamiento consistía en una eliminación de la función testicular reduciendo así el nivel de andrógenos en el organismo. La maniobra que al final se consideró más estándar fue la castración quirúrgica. Con el tiempo se descubrieron los agonistas de la LH-RH, que consiguen los mismos efectos que la castración, pero con la ventaja de que se evita la cirugía. Por eso a este tratamiento se le denomina, en términos más coloquiales, castración química. El tratamiento consigue buenos resultados, pero no es curativo. Con la aparición de otros fármacos antiandrogénicos se consigue alargar la duración de las respuestas, pero a pesar de ello, con el tiempo, el tumor se hace resistente a dicho tratamiento. A esta actuación médica se la denomina primera línea de tratamiento.
¿Qué se puede hacer cuando el tumor se hace resistente a la primera línea? Desde la puesta en marcha del Servicio de Oncología Médica en el Hospital General de Asturias (HGA), fueron muchos los intentos de tratar con quimioterapia a los enfermos en los que el tumor se hacía resistente a la primera línea de tratamiento. Alguno de los fármacos que fueron apareciendo resultaron muy útiles para el tratamiento de otros tumores, pero fueron escasos los que mostraron eficacia significativa en el cáncer de próstata resistente a la primera línea comentada.
Hace unos 10 años, se comprobó que un nuevo fármaco, denominado taxotere, era activo en este tumor. Aunque con los efectos secundarios propios de los taxanos, la aparición de este fármaco supuso un paso adelante en el tratamiento de este tumor. El medicamento fue aprobado por el Ministerio de Sanidad y no hubo problemas para dispensarlo en la farmacia del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Este tratamiento constituye hasta la actualidad la segunda línea estándar en el tratamiento de este tumor.
¿Qué se puede hacer cuando han fallado la primera línea y la segunda línea? Existen varios fármacos, aparte de los señalados previamente, tanto en la familia de las antihormonas, como en la de la quimioterapia, que han demostrado alguna actividad antitumoral en el cáncer de próstata avanzado, pero no han llegado a ser aceptados como tratamiento estándar en tercera línea. Es en esta situación cuando después de muchos meses de espera, por fin, en noviembre de 2011 el Ministerio de Sanidad aprobó utilizar la abiraterona tras el fallo al tratamiento con taxotere.
Para poder entender lo que puede aportar la abiraterona en el tratamiento de enfermos con cáncer de próstata hay que recordar el sufrimiento de muchos ya fallecidos que con tanta ilusión esperaban en los últimos meses de su vida la aparición de un nuevo fármaco eficaz en el tratamiento de su tumor. Pero los no fallecidos, que son los que se encuentran en esta situación, son en los que se plantea y está indicado el tratamiento con abiraterona.
¿Qué es el acetato de abiraterona? De forma resumida podríamos decir que la abiraterona es un inhibidor de la síntesis de andrógenos. Se administra por vía oral y, aunque precisa una vigilancia, se tolera muy bien y aumenta la supervivencia de los enfermos. Por eso, las llamadas agencias reguladoras -tanto la FDA (Food and drug administration) en USA, como la EMA (agencia europea del medicamento) en la Unión Europea (UE)- aprobaron por vía de urgencia este medicamento. Y en consecuencia el Ministerio de Sanidad en España aprobó la abiraterona para el tratamiento de los enfermos con cáncer de próstata que han fallado a la primera y la segunda línea de tratamiento.
¿Si el acetato de abiraterona está aprobado, por qué no se permite su uso en las farmacias de los hospitales públicos de Asturias? Analizando las noticias de LA NUEVA ESPAÑA nos hemos podido enterar de que ha sido una comisión del HUCA, al menos, la que inicialmente decidió no dispensarlo y luego se ha extendido al resto de las farmacias de los hospitales públicos de Asturias. Preocupados, los oncólogos españoles, por las restricciones que se estaban observando en España en el tratamiento del cáncer, la Sociedad Española de Oncología Médica hizo una encuesta para saber qué estaba ocurriendo en las diferentes autonomías. La encuesta pone de manifiesto que de los 88 hospitales encuestados, en 22 de ellos se deniega el tratamiento con alguno de los fármacos aprobados para el cáncer. Es llamativo, en esta encuesta, que las autonomías donde más restricción hay es en Cataluña y Andalucía. Asturias es la única comunidad autónoma donde los pacientes con cáncer de próstata no tienen acceso a la abiraterona. Sin embargo, es una de las autonomías que mayor gasto sanitario tiene por habitante y año, ya que casi el 50 por ciento del presupuesto del Principado se dedica a la sanidad.
Hace unos 10-15 años, España (Asturias ocupaba uno de los primeros puestos dentro de España) era uno de los países de la UE que encabezaba la lista en lo que se refiere a la rapidez en aprobar y administrar un nuevo fármaco antitumoral a un enfermo con cáncer. Nos llamaba la atención, en aquellos años, que en Inglaterra hubiese restricción de fármacos antitumorales. Este país creó una guía de actuación que tenía en cuenta la relación coste/eficacia antes de autorizar la financiación de un nuevo fármaco. Este sistema cuantificaba el precio que podría pagarse por año de vida ganado con un nuevo medicamento; de tal manera que si el precio del fármaco sobrepasaba el nivel establecido por la guía NICE británica no se financiaba.
Aplicando esos criterios a España, los expertos en gestión sanitaria han llegado a la conclusión de que la cantidad máxima que podría financiar el Estado por un nuevo fármaco por un año de vida ganado son 30.000 euros; dicho de otro modo, la financiación máxima tolerable por un año de tratamiento, teniendo en cuenta coste/beneficio, serían 30.000 euros. En mi experiencia, los pacientes que he tratado suelen estar con la enfermedad controlada más de un año. La abiraterona les cuesta 3.000 euros al mes; lo que supone 36.000 euros al año, cifra superior al límite establecido siguiendo este criterio. Pero resulta que ahora la guía NICE británica establece el límite en 50.000 libras y, en consecuencia, está financiando la abiraterona.
En conclusión, lo que está pasando es que la crisis está marcando el signo de los tiempos. De una medicina hipocrática fuimos pasando lentamente y con cierta presunción a la medicina basada en la evidencia empírica (que es en la que se basan las agencias reguladoras); pero en el momento actual es posible que hayamos pasado a una medicina basada en el presupuesto (de alguna manera al "clinical management", en términos anglosajones, o a la gestión clínica: eufemismo engañoso). Pero la realidad es que todos estamos implicados en la problemática del coste/eficiencia, tanto el médico, como los políticos y cada uno de nosotros en su trabajo. Cada acto humano tiene un componente ético. El signo de los tiempos en los que estamos incrementará el esfuerzo de los filósofos, de los comités de ética y de bioética, ya que en el momento actual, como hemos visto, los principios más vulnerables son el de la equidad y el de la justicia.
Los expertos dicen que en época de crisis es importante esforzarse en la investigación. Pero para que la investigación del tratamiento del cáncer siga adelante en Asturias, no solamente es necesario el esfuerzo de los oncólogos, que lo es, y mucho, sino la continuidad de la Unidad de Investigación Clínica Oncológica que forma parte del Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias-Cajastur. Por no alargar el artículo, hoy sólo quiero poner de manifiesto que la investigación clínica desarrollada en esta unidad ha sido posible gracias a la Fundación para el Desarrollo de la Oncología (FUNDESO), que es la institución que paga los salarios a las coordinadoras de los ensayos clínicos: sin ella y sin las publicaciones que se realizan no podría subsistir la unidad mencionada. Pero ello ha sido posible, en gran parte, gracias a la aportación anual y mantenida de muchas personas desinteresadas, de muchos enfermos y familiares que, reconociendo la atención recibida durante años en el Servicio de Oncología Médica, han materializado su agradecimiento con una pequeña aportación; y, sobre todo, a la Fundación Caja Rural por la financiación, en parte, de esta investigación.
